Un avenir sanitaire en commun

Par Frédéric PIERRU

Notre système de santé est confronté à de nombreux défis : économique et social bien sûr, mais aussi épidémiologique et écologique, celui du creusement des inégalités sociales devant la maladie et la mort, celui de la démocratie sanitaire.

L’Avenir en Commun et son livret thématique santé, rédigé avec Noam Ambrourousi et Riva Gherchanoc, se sont efforcés de proposer des réponses à ces quatre grands défis dans une perspective de radicalité concrète. Radicalité car il est plus que temps de sortir de la logique des rustines qui, au mieux, ne servent à rien, au pire aggravent les problèmes existants ; concrète car il ne faut pas se payer de mots et de grands principes : la transformation de notre système de santé suppose de réfléchir aux détails opérationnels. On sait où l’on veut aller certes, mais il faut aussi être au clair sur le comment l’on y va.

Premièrement, le défi économico-social, qui occupe le devant de la scène publique. Une croissance économique atone percute des dépenses publiques de santé qui augmentent d’environ 2% par an, alors même qu’elles n’ont jamais été aussi bien maîtrisées. Cet écart pose une question simple : finançons-nous ce surcroît de dépenses par des prélèvements publics proportionnels – voire progressifs – aux revenus ou par un surcroît de prélèvements privés (primes versées aux complémentaires santé), inefficients et injustes, car fonction du risque individuel et des charges de famille ?

Justice sociale, pertinence sanitaire, efficience économique

 

Pour nous, la réponse est claire : la double solidarité entre malades et bien portants, d’une part, entre riches et pauvres d’autre part, au cœur de l’idée de Sécurité sociale, doit primer. Cette réponse se résume en une expression : la « Sécu intégrale » ou le « 100% Sécu ». Mesure phare du programme L’Avenir En Commun, le « 100% Sécu » se justifie sur les trois plans de la justice sociale, de la pertinence sanitaire et, ne boudons pas notre plaisir, de l’efficience économique. Elle peut, enfin, être mise en œuvre à prélèvements constants.

Sur le plan de la justice sociale, tout d’abord, il convient de rappeler que le taux de renoncement aux soins pour des raisons financières ne cesse d’augmenter alors que notre système de soins connaît déjà des inégalités d’accès figurant parmi les plus importantes d’Europe. L’augmentation continue du reste à charge (après intervention de la Sécurité sociale) participe de façon évidente du creusement de ces inégalités.

De surcroît, du point de vue de la redistribution, là où les primes versées aux complémentaires tiennent de moins en moins compte des revenus pour se focaliser sur l’âge et les charges de famille, les cotisations sociales et la contribution sociale généralisée sont proportionnelles aux revenus et indépendantes du risque représenté par l’assuré. Le financement par les complémentaires est socialement régressif ; le financement par la Sécu est socialement juste. Passer au « 100% sécu » permettra donc, pour ces deux raisons, de rétablir le caractère égalitaire de notre système de santé.

Sur le plan de la pertinence sanitaire, le « 100% sécu », en favorisant le recours aux soins, évitera le développement de pathologies lourdes et favorisera des diagnostics plus précoces. Le renforcement de l’usage des soins de premier recours permettra également de désengorger les services hospitaliers, plus particulièrement les urgences en période épidémique, ce qui rejaillira là encore sur la qualité globale des soins.

Enfin, bien que ce ne soit pas sa vocation première, il faut souligner la rationalité économique de cette mesure. Le « 100% sécu » va clairement dans le sens de l’allocation la plus optimale des dépenses de santé.

Tordons d’abord le cou à une idée reçue : comme le montrent les systèmes d’inspiration beveridgienne mais aussi les pratiques de recours aux soins des bénéficiaires de la CMU complémentaire, la « gratuité » n’entraine en aucune façon une explosion de l’usage des soins : on ne se précipite pas chez le médecin parce que l’on est remboursé à 100% ! Au contraire, la mesure contribue à la suppression, on l’a vu, des dépenses inutiles liées au développement de pathologies lourdes et à l’engorgement des hôpitaux ; elle élimine de nombreux doublons bureaucratiques, qui sont sources de nombreuses erreurs ; avec un seul opérateur aux commandes, l’assurance maladie, les dossiers seront traités une seule fois, ce qui permettra de réaliser des économies importantes sur les frais de gestion, et de simplifier par la même occasion la vie des usagers !

Comme toujours, lorsque l’on propose une réforme progressiste de cette ampleur, les réactionnaires et les néolibéraux, tout comme les lobbies, s’égosillent : « Vous n’y pensez pas, c’est budgétairement impossible, c’est économiquement irresponsable, vous allez creuser la dette ! ». Or, hélas pour eux, c’est absolument possible et nous l’avons démontré. Reprenons rapidement le chiffrage.

D’abord, dans la mesure où les primes actuellement versées aux mutuelles seront transformées en cotisations sociales, financer le « 100% sécu » revient simplement à couvrir le reste à charge payé par les Français, qui s’élève aujourd’hui à 16,5 Mds €.

Or ces 16,5 Mds € peuvent être financés aisément. S’agissant des frais de gestion des complémentaires tout d’abord, les économies réalisées, en tenant compte de l’embauche des salariés des complémentaires au sein de l’assurance maladie, peuvent être estimées entre 5 et 6 Mds €. Par ailleurs, dans la mesure où les dépassements d’honoraires des professionnels de santé, qui s’élèvent à 7,6 Mds € par an, seront interdits, ce sont plus de 7 Mds € d’économies supplémentaires qui viennent s’ajouter.

Enfin, des mesures d’économies sur le médicament (-2,5 Mds €), via une négociation beaucoup plus dure sur les prix, une régulation de certains tarifs aujourd’hui excessifs dans des domaines comme l’optique et le dentaire (-1 Md €), ainsi que les gains issus d’une meilleure organisation de notre système de soins permettront d’apporter le complément et de couvrir les 16,5 Mds € nécessaires au financement du « 100% sécu », et ceci sans tenir compte des niches sociales visant à favoriser le recours aux complémentaires santé, dont le total dépasse 3 Mds €.

 Juste sur le plan social, efficace sur le plan sanitaire et aisément finançable, le « 100% sécu » s’impose donc comme la mesure la plus pertinente en matière de santé. Notre système de santé en ressortirait plus juste, plus efficace et plus efficient. Pourquoi s’en priverait-on ?

Un véritable service public des soins de proximité

 

Deuxièmement, le défi de la transition épidémiologique et écologique est au moins aussi pressant. Transition épidémiologique car notre système de santé s’affronte à l’explosion des maladies chroniques qui supposent des prises en charge intégrées, coordonnées et globales (à côté de la dimension clinique, il y a aussi la dimension psychologique et sociale).

Clairement l’organisation de l’offre de soins est devenue inadaptée. Il faut donc une véritable révolution dans l’organisation de notre système de santé qui passe, en particulier, par la construction d’un véritable service public des soins de proximité qui permettra de désengorger les urgences hospitalières et les consultations externes des hôpitaux. Car, pour l’instant, le « virage ambulatoire » dont se gargarise le gouvernement Macron-Philippe est un mirage !

On assiste plutôt à un virage hospitalier, puisque des soins qui ne sont plus faits en ville, faute de médecins géographiquement et financièrement accessibles dans les zones rurales ou péri-urbaines, sont désormais réalisés à l’hôpital public, îlot de service public dans une offre de soins privée travaillée par des logiques de plus en plus marchandes (médecine libérale, cliniques privées).

C’est la raison pour laquelle les Français.e.s sont si attachés au service public hospitalier : ils savent que ce dernier est l’ultime recours pour accéder aux soins. Il faut aller vers le travail en équipe pluri-professionnelle (médecins, infirmier.e.s, kinésithérapeutes, diététiciens, etc.), par exemple dans le cadre de centres de santé couvrant l’ensemble du territoire.

La construction de ce service public des soins de proximité supposera d’assumer la confrontation avec les syndicats qui défendent une médecine libérale obsolète – dont les principes ont été définis en… 1927 ! –, centrée sur l’exercice en cabinet individuel, et dont paradoxalement les plus jeunes médecins ne veulent plus. La sacralisation de la liberté d’installation et la banalisation des dépassements d’honoraires ne sont pas compatibles avec un tel service public. Là encore, le livret thématique santé donne des pistes concrètes pour rendre effectif un tel changement de paradigme.

Mettre l’accent sur la prévention primaire

 

Connexe au défi des maladies chroniques, il y a le défi de la transition écologique. L’épidémie de maladies chroniques trouve en grande partie sa source dans la dégradation des environnements de vie.

L’ambition de L’Avenir en Commun porte sur la santé, qui doit être distinguée des seuls soins médicaux qui n’en sont qu’une composante. Lorsque l’on évoque la prévention en France – thème consensuel qui n’empêche pas les budgets dédiés de baisser ! –, on sous entend essentiellement deux choses : la prévention secondaire, médicalisée (dépistages par exemple) et les campagnes d’information en santé. Ces deux types d’action rencontrent vite leurs limites.

Nous mettons l’accent sur la prévention primaire, celle qui agit sur l’environnement de vie et de travail des personnes. Cela passe, par exemple, par un volontarisme fort sur l’amélioration des conditions de travail et la reconstruction de la médecine du travail afin d’en finir avec le scandale des cancers professionnels et, plus généralement, avec l’augmentation tendancielle des maladies professionnelles et des accidents du travail en raison de l’intensification du travail et du démantèlement du code du travail.

Troisième défi, celui des inégalités devant la maladie et la mort. En dépit d’un égalitarisme de façade, la France montre de plus en plus une préférence pour l’inégalité. C’est vrai en santé. Les inégalités d’accès aux soins et, surtout, les inégalités sociales devant la maladie et la mort sont parmi les plus importantes d’Europe ! C’est un véritable scandale. La réduction de ces inégalités intolérables doit être un critère essentiel de décision lors de l’élaboration et l’évaluation de toutes les politiques publiques.

L’ensemble des propositions de L’Avenir En Commun, et pas seulement celles portant sur la santé, conduisent à agir sur l’ensemble des déterminants sociaux de la santé (chômage, qualité de la vie au travail, logement, etc.), particulièrement ceux qui impactent la santé des plus jeunes enfants, car, en santé comme ailleurs, « un bon départ équivaut à une belle course ».

Il existe, dans la littérature scientifique de santé publique, de nombreuses expériences internationales qui ont permis de réduire ces inégalités sociales de santé. En lieu et place d’un « benchmarking » du moins-disant social et sanitaire, nous proposons au contraire un « benchmarking » qui aille dans le sens du progrès sanitaire.

Il est possible de capitaliser ces expérimentations. Une fois encore, le problème n’est pas celui du manque de solutions concrètes mais bien celui du courage politique : réduire les inégalités sociales de santé supposera de se confronter aux lobbies qui aujourd’hui noyautent les politiques publiques du gouvernement Macron-Philippe.

Enfin, dernier et quatrième défi : le défi démocratique. Parallèlement à l’agonie de la démocratie sociale, la « gouvernance » de notre système de santé s’est verticalisée, technocratisée et montre même des penchants autoritaires, réduction des déficits publics oblige.

Nous pensons au contraire que la santé est un sujet privilégié pour remobiliser les Français-e-s. La révolution citoyenne passe aussi par la santé. Pour cela deux pistes : il faut résolument inscrire les politiques publiques de santé dans une dimension territoriale à taille humaine, avec un vrai pouvoir de décision des populations concernées ; démocratiser toutes les structures de décision et d’expertise.

La démocratie en santé n’est pas seulement une valeur en soi. Elle est aussi un gage d’intelligence collective et une condition de l’efficacité de l’action publique. Intelligence collective : nourrir l’action publique des savoirs et expériences des malades et usagers ne peut qu’aboutir à la plus grande pertinence des politiques publiques de santé. Efficacité de l’action publique : la mise en œuvre de cette dernière est d’autant plus aisée que les professionnels et les bénéficiaires ont été associés en amont.

La démocratie en santé peut prendre plusieurs formes, complémentaires plus qu’opposées : sociale (avec les syndicats), représentative (avec le Parlement et les élus locaux), participative et directe. Elle peut se déployer à plusieurs niveaux : national, territorial (régions, départements, communes). Dans ce domaine, tout reste à faire et à penser tant la « démocratie sanitaire » a, pour l’instant, consister à accorder des strapontins à des porte-parole, de plus en plus professionnalisés, des associations de patients et d’usagers. Cela a représenté un progrès, dans le sillage de l’épidémie de VIH. Mais cela ne saurait suffire ! Pire : jusqu’à maintenant cela a servi plutôt d’alibi à des processus de décision monopolisés par les technocrates et les groupes d’intérêts.

Voilà, présentées à grands traits, les lignes de force d’un système de santé non plus centré sur les seuls soins mais englobant toutes les dimensions de la santé, et radicalement démocratique. Beaucoup de travail a déjà été fait dans le cadre de l’élaboration de L’Avenir En Commun. Mais, comme l’on dit, il reste beaucoup de pain sur la planche !

Il nous faut maintenant réfléchir à un agenda précis, aux détails opérationnels, à la construction de coalitions sociales capables de défendre ce système de santé du futur face à de puissants lobbies (GAFA, industries de santé, assurances complémentaires, syndicats de médecins libéraux, etc.) qui tenteront de préserver le statu quo voire d’accélérer le processus de privatisation et de marchandisation. L’Avenir en commun est, comme disait Marx, une praxis : des idées et des actes, des idées en actes.

 

Frédéric PIERRU est sociologue et politiste au CNRS (Université de Lille), spécialiste des questions de politiques publiques de santé et de la réforme des systèmes de santé en Europe. Il est, en outre, investi dans le débat public et publie régulièrement, seul ou en collaboration, des ouvrages et des tribunes sur les enjeux de la réforme du système de santé. Il a notamment publié en 2011, chez Odile Jacob, le Manifeste pour une santé solidaire et égalitaire, avec André Grimaldi, François Bourdillon, Olivier Lyon-Caen et Didier Tabuteau. Toujours avec André Grimaldi et Didier Tabuteau, il a élaboré la « Charte pour une santé solidaire » et a coordonné Les maladies chroniques. Vers la 3ème médecine, Paris, Odile Jacob, 2017. Il va prochainement publier avec Pierre-André Juven et Fanny Vincent, Réformes et méformes de l’hôpital. La fabrique de la crise de l’hôpital public, Paris, Raisons d’Agir. Il a été coordonnateur, avec Noam Ambrourousi et Riva Gherchanoc du Livret Santé de la France Insoumise.

2 Commentaires

  1. Bonnard Michel

    Je vous conseille la lecture d’un article du Canard enchaîné du 31 octobre :
    « L’État veut une Sécu aux petits soins » d’Alain Guédé.
    Il y est fait état l’arrêt des compensations de la part de l’État et ajoute que les excédents de la Sécu seront versés à l’État.

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  2. Pixef

    Excellent exposé que je vais recommander à tous mes contacts, notamment aux défenseurs de la Maternité du BLANC et de l’Hôpital de VIERZON, actuellement en lutte.

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